מחלות וסיבוכים אפשריים אצל פגים

פגים רבים עוברים את שהותם בפגייה ללא בעיות מיוחדות. גם פגים הנולדים קטנים מאוד, בגיל ובמשקל, יוצאים מהפגייה בריאים ושלמים. עם זאת, הם עלולים לפגוש בפגייה מחלות שונות, שעלולות לגרום להם נזק ואף לסכן את חייהם.

בפרק זה ריכזנו את רוב הסיבוכים העלולים להתרחש בזמן השהות בפגייה. גם אם חל סיבוך בזמן שהותו בפגייה, חשוב לזכור שרבים סיכוייו של תינוקכם לעזוב את הפגייה בריא ושלם בסוף התהליך, אף שבזמן מחלה המצב עלול להיראות קשה או אף חסר סיכוי.

בעיות נשימה בחדר הלידה

יש פגים שזקוקים מיד לאחר לידתם לעזרה בנשימה, מכיוון שריאותיהם אינן מפותחות דיין ומתקשות בקליטת חמצן ובפליטת דו תחמוצת הפחמן. מצב שבו רמת החמצן בגוף יורדת נקרא תשניק, והוא עשוי לגרום לנזקים בלתי הפיכים למוחו ולמערכות חשובות אחרות בגופו. פגים חשופים יותר לנזק כזה עקב בעיות הנשימה האופייניות להם, לכן לידת פג תתקיים תמיד בנוכחות רופא המתמחה בטיפול בפגים.

כאשר התינוק זקוק לעזרה בנשימה יחברו מפוח עם מסיכה לפיו ואפו, או שיחדירו צינורית לקנה הנשימה כדי לסייע לריאות בנשימות הראשונות. לעתים יהיה צורך במתן תרופות שונות לייצובו כבר בחדר הלידה.

מחלת ריאות של פגים – RDS

פגים רבים סובלים ממחלת ריאות הייחודית להם: 80%-60% מהפגים שנולדו עד השבוע ה- 28 להריון, 30%-15% מאלו שנולדו בין השבועות 36-32 להריון, ו- 5% מאלו שנולדו
מהשבוע ה- 37. בסביבות השבועות 24-20 להריון מתחילות בועיות הנשימה בריאותיו של העובר לייצר חומר הקרוי סורפקטנט. זהו חומר כימי העשוי תערובת חלבונים ושומנים שמצפה את בועיות הריאה ומסייע להתפשטות הריאות בזמן נשימה.

לעתים ניתן לדעת עוד לפני הלידה כמה בשלות ריאותיו של העובר על ידי לקיחת דגימה ממי השפיר. כמות הסורפקטנט המצויה במי השפיר מהווה מדד לכמות הנמצאת בריאותיו של התינוק. ניתן למצוא בריאות סורפקטנט בכמות מספקת מהשבוע ה- 35 להריון לערך.

כאשר אומרים שהריאות בשלות לשהייה מחוץ לרחם, הכוונה לכך שהתאים שאחראים לייצור הסורפקטנט מתפקדים היטב ושכמותו בריאות מספיקה. בריאות לא בשלות יש מחסור בסורפקטנט, והפג יתקשה בנשימה.

ריאותיו של פג עם RDS מתקשות להיפתח בזמן הנשימה, ועליו להפעיל כוח רב יותר על מנת לפתחן. עלולים להיגרם נזקים נוספים שיפריעו לו להכניס לגופו חמצן ולפלוט פחמן דו חמצני. המחלה מתבטאת במצוקה נשימתית שאליה נכנס הפג בשעות הראשונות לחייו, ריווי החמצן בגופו יורד, הוא מתנשם מאוד ונראה במצוקה. במקרה שלא יטופל, הוא עלול למות מחוסר חמצן בתוך זמן קצר.

הטיפול במחלה מחולק לשניים: קודם כל צריך לסייע לתינוק לנשום, בעזרת מכונת הנשמה. החמצן הנכנס לריאותיו בקצב קבוע מאפשר לו לנוח מעט ולא להתאמץ כל כך בנשימה. החלק השני של הטיפול, ההתקדמות הגדולה בטיפול בפגים בשנים האחרונות, הוא מתן סורפקטנט כתרופה ישירות לריאותיו של הפג. מדובר בסורפקטנט סינתטי או מבעלי חיים, הניתן דרך צינור ההנשמה ישירות לריאותיו בשעות הראשונות לחייו.

ניתן לראות שיפור מיידי במצבו של התינוק לאחר מתן התרופה, שמסייע רבות לתפקוד הריאות.
מחלת הריאות של הפג נמשכת בדרך כלל כמה ימים. לאחר זמן זה ייצרו ריאותיו סורפקטנט בכמות מספקת. מצבו ישתפר, הוא יוכל לנשום בעצמו ובדרך כלל בשלב זה יפסיקו את פעולת
מכונת ההנשמה. צורות ההנשמה השונות, ובעיקר היכולת לספק סורפקטנט סינתטי לפגים קטנים, שיפרו לאין ערוך את מצבם של הפגים בזמן מחלת הריאות, כך שרובם עוברים אותה בצורה טובה וללא סיבוכים נוספים.

מחלה כרונית של הריאות בפגים – BPD

פגים שטופלו בהנשמה אינטנסיבית לאורך זמן עלולים לסבול מהתפתחות של מחלת ריאות כרונית. הסיכוי לפגיעה בדרכי הנשימה גדל עקב הלחץ המופעל על הריאות בזמן ההנשמה. ישנו הרס של חלקי ריאה שונים המפריעים לתפקוד התקין של הנשימה. כדי למנוע מחלת ריאות כרונית כזו מונשמים הפגים בעדינות, לא בלחץ גבוה מדי ולא בכמות גדולה מדי של חמצן.

פגים העלולים לחלות במחלה כרונית הם בדרך כלל אלו שלא הצליחו "להיגמל" ממכונת ההנשמה בשבועיים הראשונים לחייהם, והם ממשיכים להזדקק להנשמה ולחמצן לאורך זמן. רוב הפגים החולים במחלת ריאות כרונית סובלים מצורתה הקלה של המחלה. הם לא מראים הפרעה משמעותית בדרכי הנשימה, אלא פשוט חשופים יותר מהרגיל לזיהומי ריאה או להתפתחות אסטמה בעתיד.

הפגים שמחלתם קשה יותר זקוקים בדרך כלל לחמצן גם לאחר שנגמלו ממכונת ההנשמה, אך בהדרגה הם יעברו לנשום אוויר רגיל. גם אם ייגמלו ממכונת ההנשמה ולא יזדקקו לחמצן בהמשך חייהם, יש להם סיכוי לחלות במחלות ריאה כמו אסטמה או ברונכיט ספסטית בשנות חייהם הראשונות, והם חשופים יותר לזיהומים בדרכי הנשימה.

הטיפול בהם יכלול תרופות שונות, והם יזדקקו לעתים לחמצן לאורך זמן. פגים הסובלים ממחלת ריאות כרונית זקוקים גם למזון רב, כדי לעלות במשקל.

דימום בחדרי המוח (IVH) והפרעות נוירולוגיות המיוחדות לפג

דימום במוח, שעלול לגרום לנזק עצבי, הוא הסיבוך המפחיד ביותר. על אף שמו המאיים והחשש מנזקים בעתיד, צריך לזכור שרוב הפגים הסובלים מדימום במוח חולים בצורה הקלה ביותר, וסיכוייהם לנהל חיים רגילים לחלוטין גבוהים ביותר. גם לפגים שסובלים מדימום משמעותי סיכויים טובים לנהל חיים מלאים.

הסיכון לדימום בחדרי המוח עולה ככל שהפג נולד קטן יותר: 70%-60% מהפגים במשקל 750-500 גרם ו- 20%-10% מהפגים במשקל 1,500-1,000 גרם יסבלו מדרגה כלשהי של דימום במוח.

דימום בחדרי המוח אצל פגים נובע ממבנה מוחם המיוחד. ישנו אזור במוחו של הפג, הממוקם ליד חדרי המוח הצדדיים, שנוטה לפתח דימום כתגובה ללחץ שמופעל עליו. בשל חוסר בשלותו של המוח, כלי הדם באזור עלולים להינזק כאשר קיים שינוי פתאומי בלחץ. כלי דם פגוע עלול לדמם לאזור הרקמה שסביבו. הדימום יכול להיות בתוך החללים הנקראים חדרי המוח, או באזורים שסביב החדרים.

דימום בחדרים לא רואים בדרך כלל מיד לאחר הלידה, אלא בימים הראשונים לחיי הפג. 50% מהדימומים יופיעו ביממה הראשונה לחיים, ו- 90%-80% מהדימומים יופיעו עד היממה השלישית. 15%-10% מהדימומים יופיעו לאחר השבוע הראשון, ולאחר חודש נדיר ביותר לראות דימום חדש.

דימום עלול להחמיר עם הזמן. מתוך הפגים שדיממו בימים הראשונים, אצל 40%-20% רואים החמרה בדימום בשבוע הראשון.

נהוג לדרג את חומרת הדימום מ- 1 עד .4 בדרגה ,1 הקלה ביותר, הדימום מועט ומוגבל לחדרים בלבד. בדרגה 2 הדימום רב יותר אך עדיין מוגבל לחדרים. בדרגה 3 ניתן כבר לראות הרחבה של החדרים כביטוי לנזק מקומי, ובדרגה 4 רואים גם דימום מחוץ לחדרים, בתוך רקמת המוח עצמה. רוב הדימומים שרואים בפגים הם דימומים ברמה נמוכה, ,2-1 והם חסרי משמעות לתפקוד העתידי.

מרבית הדימומים מאובחנים על ידי בדיקת אולטרסאונד של המוח בימים הראשונים לחיים, בדרך כלל בין היום השלישי לחמישי. בדיקת האולטרה סאונד אינה כואבת, ודומה לבדיקות המוכרות, כאשר המכשיר מושם על גולגלתו של הפג. תינוק שמפסיק להגיב לסביבתו ונראה חולה עלול לעורר חשד לדימום במוח, וייבדק באולטרה סאונד.

דימום חמור במוח עלול לגרום לחסר של חלק מרקמת המוח ולהתפתחות ציסטות במוח. מצב זה נקרא PVL ומהווה סיכון גבוה להתפתחות לא תקינה של הפג בעתיד. PVL לא רואים מיד לאחר הדימום, אלא רק כשהפג בן כמה שבועות. לכן נהוג לבצע אולטרסאונד נוסף לכל הפגים בערך 3 שבועות לאחר הלידה.

ככל שהדימום בחדרי המוח קשה יותר, וכשיש עדות ל- ,PVL גדל הסיכון שהפג יפתח הפרעות נוירולוגיות קשות כמו שיתוק מוחין. חשוב לזכור שלפגים רבים עם דימום בדרגה גבוהה במוח ואף עם PVL יש חיים מלאים ובריאים, ומעקב אחרי התפתחותם בעתיד יכול לקבוע אם נגרם להם נזק כלשהו.

לעתים דימום במוח מחייב התערבות כירורגית לניקוז הנוזלים שהצטברו בחדרי המוח, בעזרת צינור המוחדר בקצהו האחד לתוך גולגולתו של הפג ומחובר בקצהו השני לתוך חלל הבטן, לשם מנקזים את הנוזלים. צינור זה מכונה דלף, או בשפה הרפואית שאנט.

זיהומים אצל פגים ובפגייה

רוב הפגים הסובלים מזיהום אמנם מבריאים ממנו ללא בעיות, אך הסיכון לזיהום בפגייה גבוה מאוד. פגים חשופים לזיהומים יותר מתינוקות שנולדו במועד, משום שהמערכת החיסונית שלהם טרם השלימה את התפתחותה וגופם מתקשה להתמודד עם חדירה של מזהמים כגון חידקים, וירוסים או פטריות.

הסביבה בפגייה מעודדת חדירת חידקים למחזור הדם. כל עירוי וצינור, וגם צינורות ההנשמה המוכנסים לגוף, מהווים מקור לחדירת חידקים לתוך הגוף ומחזור הדם. אם הפג שוהה בחברת פגים החולים במחלות מידבקות, הוא עלול להידבק גם אם הוא מוגן בתוך אינקובטור, בשל העברת חידקים על ידי הצוות הרפואי או המבקרים.

טיפול אנטיביוטי הכרחי בהתגברות על זיהום, אך הוא עלול לגרום להתפתחות חידקים עמידים. בדרך כלל הזיהומים נגרמים על ידי חדירת חידקים הנמצאים מחוץ לגוף, על עור הפג או בתוך מערכת העיכול שלו.

הסיכון לזיהום עולה ככל שהפג קטן יותר, נמצא יותר זמן בפגייה, חולה יותר ומקבל עירויים רבים יותר. זיהום עלוללהתפתח בכל שלבי שהותו בפגייה.

הסימנים לזיהום בפג קלושים מאוד ודורשים מיומנות אבחון טובה. חום גופו לא עולה בדרך כלל, כמו בתינוקות או ילדים, אלא יורד. סימנים להתפתחות זיהום כוללים כל שינוי בהתנהגותו - פג המפסיק לאכול, צבעו משתנה או שאינו מגיב היטב לגירויים עלול לסבול מזיהום נסתר. בכל מקרה של חשד יבצעו הרופאים בדיקות מקיפות לזיהוי החידק בדם ובמקומות אחרים בגוף, ויחלו בטיפול אנטיביוטי בדחיפות. זיהום בפג עלול לגרום לנזקים קשים ואף למוות אם אינו מטופל בזמן. כיום מבריאים רוב הפגים הסובלים מזיהום, הודות לטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי מוקדם.

חשוב מאוד למנוע התפתחות זיהומים אצל פגים. הטיפול המונע כולל שמירה קפדנית על הסטריליות בפגייה ועל ההיגיינה של אנשי הצוות הרפואי ושל ההורים שבאים במגע עם התינוק, והקפדה על מספר המבקרים בפגייה.

נמק של המעי – NEC

מחלה זו נדירה יחסית, ומופיעה בשבועות הראשונים לחיים. מדובר בנמק בדופן המעי של הפג, הגורם להרס המעי בדרגות שונות. הסיבה לנמק ולמחלה לא ברורה עדיין. חלק מהחוקרים סבורים שמדובר בסוג של מחלה זיהומית של המעיים. הנמק יכול להיווצר על חלק מהדופן או על כולה. בדרך כלל הוא מתפתח בחלק האחרון של המעי הדק ובחלק מהמעי הגס. רוב הפגים החולים סובלים מצורתה הקלה של המחלה, כך שהטיפול בה פשוט ולא רואים כל נזק בטווח הרחוק. ככל שהנמק מתפשט המחלה חמורה יותר, ודרכי ההתמודדות עימה, כמו גם הסיכויים להחלמה, הופכים מסובכים יותר ובעלי השפעות לטווח הרחוק.

רוב החולים הם פגים קטנים שלא מוזנים דרך הווריד אלא בהאכלה לתוך המעי. סימנים המצביעים על חשד לקיום נמק המעי הם התנפחות של הבטן, מתיחת עור הבטן והופעת אדמומיות, כל שינוי בהתנהגות הפג, הקאות ואף שלשולים, לפעמים עם דם. לעתים נדירות המחלה קשה עד כדי ניקוב דופן המעי עקב הנמק, ועלולה להופיע מחלה זיהומית קשה בשל כניסת צואה וגזים לחלל הבטן.

כשיש חשד לנמק מבצעים צילומי רנטגן של הבטן, ונעזרים לעתים בבדיקות נוספות. המחלה מחולקת לדרגות חומרה ,3-1 מהקל אל הקשה. כאמור, רוב הפגים חולים בצורה קלה בלבד
וזקוקים לטיפול מינימלי ביותר עד להבראתם. במקרה של חשד למחלה יקבל הפג עירוי נוזלים רצוף שיפצה על איבוד הנוזלים הנגרם על ידי הנמק, תימנע כל פעילות מעיים למשך זמן מסוים שבו יוזן הפג דרך הווריד ולא דרך המעיים, על פי שיקול הצוות הרפואי, והוא יקבל עזרה בנשימה אם יזדקק לה. הפוגה זו מאפשרת למעיים להחלים ולחזור לתפקוד תקין לאחר מנוחה, וזה כל הטיפול הדרוש ברוב המקרים. במצבים קשים של המחלה עלול להיות צורך בניתוח כריתה, שבו יחתכו את החלק הנמקי. במקרה של נזק לחלק נכבד של המעי, עלולה להיווצר בעיה בהמשך בספיגת מזון דרך המעי.

לצורך מניעת התפתחות המחלה נהוג להתחיל להאכיל את הפגים בהדרגה ובכמויות קטנות בתחילה. כשרואים שהפג מצליח להתמודד היטב עם הכמות הניתנת, מעלים אותה באיטיות.

מחלת רשתית העין )רטינופתיה( של פגים – ROP

מחלה זו אופיינית כמעט אך ורק לפגים. מדובר בהתפתחות לא מספקת של כלי הדם ברשתית העין ונזק מקומי לרשתית, העלולים לגרום לדרגות שונות של קושי בראייה עד כדי עיוורון. רובם המוחלט של הפגים הלוקים במחלה חולים בה בצורתה הקלה ביותר, והנזק התפקודי בעתיד הוא מינימלי. במחלת רשתית העין לוקים כמחצית מהפגים שנולדים במשקל קילוגרם אחד או פחות.

הגורמים למחלת רשתית העין בפגים נחקרו רבות, ונראה שהחמצן שמקבלים הפגים הינו מרכיב חשוב. רמות גבוהות של חמצן לאורך זמן עלולות לגרום נזק לעיניים, ולכן מטפלים בפגים מונשמים ברמות החמצן הנמוכות ביותר האפשריות בכל זמן נתון.

חלק מהגורמים לנזק לרשתית הם רמת חמצן נמוכה בדם, דימום שנוצר במוח, רמת פחמן דו חמצני גבוהה או נמוכה באופן קיצוני, וזיהום בדם.
חומרת המחלה מוגדרת בדרגות 4-1 , מהקל אל הקשה. המחלה ממוקמת בדרך כלל רק באזורים ההיקפיים של שדה הראייה וכמעט לא גורמת לנזק, אך לעתים רחוקות היא עלולה לערב חלקים נרחבים של שדה הראייה ואף חלקים חיוניים ברשתית, מה שעלול להוביל לעיוורון.

כאשר יש נזק לרשתית באזור מסוים, ב-%09 מהמקרים המחלה לא תתפשט לאזורים נוספים אלא תישאר כמות שהיא. פחות מ- 10% מהפגים בסיכון סובלים ממחלה קשה הגורמת להפרעה
משמעותית בראייה. אצל חלק מהתינוקות שחלו יופיע קוצר ראייה במהלך הינקות והם יזדקקו למשקפיים. מחלת רשתית העין פוגעת בעין אחת או בשתיהן, ומידת חומרתה שונה לרוב בכל אחת מהעיניים.

ניתן לאבחן את חומרת המחלה על ידי בדיקה של רופא/ת עיניים המתמחה בילדים. באופן עקרוני נהוג לבצע בדיקות עיניים שגרתיות עוד בפגייה לפגים בסיכון - אלו שנולדו במשקל של פחות מ- 1,500 גרם או לפני השבוע ה- 28 להריון. גם פגים גדולים יותר, אם היו חולים מאוד, ייבדקו על ידי רופא/ת עיניים.

הבדיקה הראשונית נעשית 6-4 שבועות לאחר הלידה, או כשהפג מגיע לשבועות .33-32 היא נעשית ללא צורך בהרדמה מיוחדת,וכוללת הסתכלות ישירה על ידי עדשה מיוחדת לתוך עיני הפג. אם יש ממצא המצביע על דרגת מחלה כלשהי, יבוצע מעקב אחרי הרשתית על ידי בדיקה נוספת לאחר שבועיים-שלושה.

אם הבדיקה תקינה, לא תמיד יש צורך בבדיקות נוספות. הטיפול במחלת הרשתית תלוי בחומרת המחלה. במקרים קלים אין צורך לעשות דבר בדרך כלל. במקרים קשים יותר, כשיש חשש להתקדמות המחלה, צריך לבצע טיפולים בלייזר או בהקפאת כלי דם.

לאחרונה הועלתה השערה שלפיה ניתן למנוע את מחלת הרשתית על ידי שימוש בוויטמין .E ידוע שביכולתו להגן מפני נזק נוסף, אך יעילותו במניעה לא הוכחה עדיין.

אנמיה

אנמיה מוגדרת כרמה נמוכה של המוגלובין בדם, והיא נגרמת מסיבות רבות. אנמיה יכולה להופיע כבר לאחר הלידה או בהמשך, בפגייה. פגים לא הספיקו לצבור בגופם מלאי ברזל מספיק במהלך ההריון, ולכן הם חשופים יותר מתינוקות בשלים לאנמיה. בנוסף, הצורך לקחת דגימות דם לעתים קרובות כחלק מהמעקב אחרי מצבו של הפג גורע ממאגר הדם בגופו. פג הסובל מאנמיה יקבל תוספות של ברזל, וברוב המקומות גם הורמון המעודד ייצור כדוריות דם אדומות הנקרא אריטרופויאטין, בזריקות יומיות. לפעמים יש גם צורך בעירוי דם כדי להעלות את רמת ההמוגלובין בדמו של הפג.

פגים המשוחררים לביתם ממשיכים לקבל ברזל במינונים גבוהים יחסית לתינוקות בשלים.

צהבת בפגים

פגים חשופים יותר לצהבת של היילוד מאשר תינוקות בשלים, משום שהכבד שלהם לא מפותח מספיק כדי לפרק את הבילירובין הנמצא בגוף, ואפילו צהבת קלה יחסית עלולה לפגוע במוחם.

בפגייה יש מעקב צמוד אחרי רמות הבילירובין, וכשהן מסוכנות הטיפול שניתן זהה לזה של תינוקות רגילים: הפג מושכב תחת אלומת אור חזקה, המפרקת את הבילירובין שנלכד בעור
ובעצם עוקפת את פעילות הכבד. במצבים קיצוניים, עם זאת, יש לעתים צורך בהחלפת הדם לפג.

הודות לטיפולים אלו נמנע כיום הנזק המוחי הפוטנציאלי לפגים מבילירובין.